Syndrome d’apnée obstructive du sommeil : description et traitement | Pharmacie professionnelle

Voici une revue de l’état actuel des connaissances sur le syndrome d’apnée obstructive du sommeil, ses caractéristiques cliniques et les possibilités thérapeutiques pour le soulager ou le guérir.

Le syndrome d’apnée obstructive du sommeil (SAOS) est un phénomène clinique caractérisé par une hypersomnolence le jour, des ronflements la nuit et une tendance au surpoids. On sait aujourd’hui que l’obstruction des voies respiratoires joue un rôle majeur dans le développement de ce trouble.

Ce qu’est l’apnée obstructive du sommeil ?

Le syndrome d’apnée obstructive du sommeil (SAOS) est un problème de santé majeur, beaucoup plus fréquent qu’on ne le croit généralement. Décrit pour la première fois en 1965, ce trouble se caractérise par de fréquentes pauses respiratoires induites par le sommeil (apnées).1

Le symptôme diurne le plus fréquent est l’hypersomnie et peut être associé à une altération de la mémoire et des performances, une irritabilité, des maux de tête matinaux et une impuissance. L’insomnie peut se produire occasionnellement. Pendant le sommeil, les patients présentent des ronflements intermittents, des pauses respiratoires pouvant atteindre 2 à 3 minutes avec des bruits inspiratoires forts en fin d’apnée, et un mauvais sommeil nocturne, à l’origine d’une somnolence diurne excessive.

Le syndrome prédomine chez les hommes et les symptômes commencent entre la quatrième et la sixième décennie, souvent précédés d’une prise de poids. Un retard de diagnostic de plusieurs années est fréquent. Certains patients semblent ne pas être conscients du problème et ce sont les membres de la famille qui attirent l’attention du médecin sur le problème.

PATHOGÈNE DU SAOS

La période de sommeil est divisée en deux phases : REM (mouvement rapide des yeux) et NREM (mouvement non rapide des yeux). La phase NREM est encore subdivisée en sous-groupes superficiels (1 et 2) et profonds (3 et 4).

Le cycle de sommeil commence par la phase NREM (d’abord sommeil superficiel, puis profond) et se termine par la phase REM. Ces cycles se produisent consécutivement trois à quatre fois par nuit chez les sujets normaux. Si le sommeil est interrompu et qu’il y a un réveil, les cycles de sommeil ne sont pas remplis, le sommeil n’est donc pas réparateur.

En période NREM, le tonus musculaire des voies aériennes supérieures diminue, mais en sommeil paradoxal, cette diminution du tonus musculaire devient maximale, ce qui fait que les parois pharyngées ont tendance à s’affaisser et favorise la fermeture totale ou partielle des voies aériennes (apnée ou hypoapnée)2. Une apnée est l’arrêt du flux d’air (apnée ou hypoapnée). Une apnée est l’arrêt de l’écoulement de l’air par le nez ou la bouche. Une hypoapnée est une diminution du débit d’air par le nez ou la bouche, provoquant une baisse de la saturation en oxygène et/ou se terminant par un éveil transitoire.

Les apnées et/ou hypoapnées du SAOS sont donc la conséquence d’une obstruction des voies aériennes supérieures pendant la nuit3. Cette obstruction est localisée spécifiquement dans le pharynx et résulte d’un déséquilibre entre les forces qui servent à dilater le pharynx et celles qui favorisent son obstruction.

Les voies aériennes supérieures sont affectées par la forme de la mandibule, le tissu adipeux et la surface du palais, la luette et la taille de la langue (fig. 1). Outre l’anatomie de cette zone, il y a aussi l’influence du système nerveux central qui coordonne l’ouverture des voies respiratoires, par exemple lorsque nous parlons ou avalons pendant la journée. Mais pendant la nuit, le tonus musculaire de cette zone est réduit et l’effondrement est donc favorisé. Le diaphragme, qui reste actif, devra lutter contre la résistance accrue des voies aériennes supérieures et c’est dans cet effort que peut se produire un micro-éveil, coïncidant avec l’ouverture des voies aériennes et la normalisation de la respiration. La succession de micro-éveils pendant la nuit entraîne une déstructuration du cycle de sommeil et le sommeil n’est pas réparateur4.

Fig. 1. Voies aériennes supérieures partiellement obstruées dans le SAOS

Troubles associés au SAOS

Il existe un certain nombre de troubles associés au SAOS, tels que les malformations des voies aériennes supérieures dues à une taille ou une position anormale de la mandibule ou le syndrome d’Arnold-Chiari. Les maladies endocriniennes telles que l’hypothyroïdie ou l’acromégalie et d’autres maladies comme l’insuffisance rénale, le syndrome de Down ou la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) sont également associées aux troubles respiratoires nocturnes5. Le tableau I détaille les maladies associées au SAOS.

En cas de SAOS à long terme, l’accumulation de périodes d’apnée sans oxygénation peut entraîner des problèmes cardiorespiratoires, tels que l’hypertension pulmonaire et artérielle ou des arythmies cardiaques.

Manifestations cliniques du SAHOS et conséquences

Les personnes atteintes de SAHOS présentent des symptômes diurnes et nocturnes, ainsi que des signes physiques caractéristiques.

Symptômes nocturnes

Les symptômes nocturnes sont principalement présentés par la personne qui partage le lit ou la chambre, ou par un membre de la famille qui a observé le ronflement fort et fréquent.

Le ronflement de ces personnes est typique, car il est généralement interrompu par des périodes de silence (apnées) d’une durée de 10 secondes à une minute, se terminant par un bruit fort, un étouffement, un gémissement ou un crachat, et des mouvements corporels soudains d’essoufflement accompagnés de réveils. Cependant, il faut noter que toutes les personnes qui ronflent ne souffrent pas d’apnée6.

Ce ronflement associé à des mouvements brusques des jambes et des bras peut conduire le partenaire à devoir dormir dans un autre lit ou une autre pièce, et peut même entraîner des problèmes relationnels.

Symptômes diurnes

La somnolence et/ou la fatigue excessive pendant la journée est le symptôme diurne le plus caractéristique, c’est-à-dire que ces personnes ont tendance à s’endormir, même si elles essaient de l’éviter, à n’importe quel moment ou endroit comme les lieux publics, les cinémas, les théâtres ou dans le bus. Dans les cas graves, la personne souffrant de SAOS peut s’endormir au beau milieu d’une conversation, d’une réunion ou même au volant. Selon une étude publiée récemment7, les personnes atteintes de SAOS ont six fois plus de risques de provoquer un accident de la route que les personnes non atteintes. Une autre manifestation typique est le fait de se réveiller avec le sentiment de ne pas avoir dormi, accompagné d’une sensation de grognement, de maladresse, de maux de tête matinaux ou de sécheresse buccale. Certains malades signalent une baisse du désir sexuel et des difficultés de concentration. Les membres de la famille remarquent souvent des changements de personnalité.

En bref, la qualité de vie de la personne atteinte de SAOS est altérée en raison du mauvais sommeil, ce qui entraîne une irritabilité, une dépression, une asthénie et une perte de mémoire, ainsi qu’un risque accru d’accidents du travail et de la circulation.

Signes physiques

Les personnes atteintes de SAOS présentent généralement un surpoids de plus de 20%8. L’examen du cou, avec l’observation de sa circonférence externe et de la zone pharyngée (en particulier le palais et la luette) démontre dans de nombreux cas une voie aérienne très limitée. Le pharynx peut être obstrué en haut par de grosses adénoïdes, une hypertrophie du palais mou, de la luette ou des amygdales ; ou en bas par une langue large ou positionnée en arrière, une mandibule courte ou un cou court ou large qui rétrécit les voies respiratoires9 . L’obstruction peut également être située dans le nez en raison d’une déviation de la cloison nasale ou d’une inflammation des voies nasales due à une allergie10.

Enfin, une cyanose, des signes d’hypertension pulmonaire et une insuffisance cardiaque peuvent être observés dans les cas graves11 et le SAOS est associé à une morbidité et une mortalité accrues dues aux maladies cardiovasculaires, à l’hypertension artérielle, aux arythmies cardiaques, à l’ischémie myocardique, aux accidents vasculaires cérébraux et aux dysfonctionnements neuropsychologiques. Le tableau II résume les symptômes et les signes du SAOS.

DIAGNOSTIC DU SAOS

En raison de la morbidité et de la mortalité associées au SAOS, son diagnostic et son traitement sont d’une importance capitale.

L’histoire médicale

L’histoire médicale est la meilleure méthode pour suspecter un trouble respiratoire du sommeil. Le médecin demandera les caractéristiques du ronflement et la présence d’apnées pendant la nuit.

Le calcul de l’indice de masse corporelle (IMC) et de la circonférence du cou est une autre information importante. Plus précisément, un IMC supérieur à 30 et un tour de cou supérieur à 44 cm sont des données en faveur de cette pathologie.8

L’hypersomnie ou la somnolence diurne excessive est généralement quantifiée à l’aide de l’échelle d’Epworth (tableau III)12. Cette échelle évalue de 0 à 3 la tendance à la somnolence dans 8 circonstances spécifiques de la vie quotidienne. Les résultats varient d’un score minimum de 0 à un maximum de 24, un total de plus de 12 points correspondant à une hypersomnie pathologique.

Une personne souffrant de SAOS peut présenter une irritabilité, une dépression, une asthénie et des pertes de mémoire, ainsi qu’un risque accru de subir des accidents du travail et de la circulation

Polysomnographie nocturne

La polysomnographie nocturne est l’examen de confirmation en cas de suspicion de SAOS12. Cette technique permet d’analyser plusieurs paramètres tels que les stades du sommeil, la respiration, les mouvements des jambes, la fréquence et le rythme cardiaques afin de déterminer le nombre d’apnées et d’hypoapnées qui se produisent pendant la nuit. L’indice d’apnée-hypopnée, c’est-à-dire le nombre d’apnées-hypopnées par heure, marque le niveau de sévérité du SAOS. Un indice compris entre 5 et 20 équivaut à un syndrome léger ; entre 20 et 50 équivaut à un syndrome modéré ; et au-dessus de 50 équivaut à un syndrome sévère ou grave.

Traitement du SAOS

Le traitement du SAOS peut inclure des mesures générales de prévention et de gestion du trouble, un traitement par la technique de pression positive continue des voies aériennes, une intervention chirurgicale et un traitement médicamenteux.

Mesures générales

Les mesures générales pour prévenir ou ralentir le SAOS comprennent la perte de poids et la rééducation de la position du corps.

Perte de poids

Une forte proportion de personnes souffrant de SAOS sont en surpoids et il a été observé que la réduction du poids peut conduire à une amélioration significative des symptômes. Plusieurs études ont montré que la perte de 29 à 50% du poids initial réduit le nombre d’apnées-hypopnées et peut même conduire à la disparition des symptômes en réduisant la collapsibilité nasopharyngée et en augmentant le volume pulmonaire13,14.

Cette perte de poids est obtenue par une combinaison de régime, d’exercice physique et même de techniques chirurgicales telles que la réduction gastrique15. Cependant, chez les patients atteints de SAOS, le risque de la chirurgie doit être mis en balance avec les avantages potentiels de la perte de poids.

Position du corps

Environ 50 % des patients atteints de SAOS ont des apnées plus longues et plus fréquentes lorsqu’ils dorment en position couchée ; celles-ci diminuent significativement en position de décubitus latéral16. 16 Ainsi, dans certains cas, le changement de position fait presque disparaître les troubles respiratoires. Cependant, la position de sommeil adoptée change au cours de la nuit et il est difficile de s’assurer qu’une personne dort toujours en position de décubitus latéral. Une astuce courante consiste à placer une balle de tennis dans une chaussette et à la coudre au pyjama entre les épaules. De cette façon, lorsque la personne se met en position couchée, elle trouve la position suffisamment inconfortable pour passer rapidement en position latérale.

Pression positive continue

La technique de pression positive continue (PPC) a été décrite pour la première fois en 1981, mais a été introduite en 1985 et constitue le traitement de choix, seul ou en association avec d’autres options thérapeutiques, pour la plupart des patients atteints de SAOS.

Le but de ce traitement est d’augmenter la pression dans l’oropharynx en maintenant une pression positive tout au long du cycle respiratoire (fig. 2). L’appareil, qui est alimenté électriquement et fournit un flux à travers une turbine, doit maintenir une pression qui élimine toute apnée-hypopnée dans toutes les phases du sommeil (fig. 3). Cette pression effective est déterminée par polysomnographie.

Fig. 2. Mécanisme d’action de la PPC

Fig. 3. Le modèle de CPAP

CPAP est généralement bien toléré par les patients et ses effets secondaires sont habituellement mineurs (rhinite, sécheresse des muqueuses ou saignement des gencives). Cependant, un problème majeur est l’observance du patient, car dans de nombreux cas, les patients se réveillent pendant la nuit et retirent le masque de manière semi-consciente. Selon les critères de l’American Thoracic Society, une bonne observance de la PPC correspond à une utilisation moyenne de 4,5 h/jour, au moins 85 % des nuits17. 17 C’est pourquoi des travaux sont actuellement en cours pour développer des appareils moins bruyants, plus petits, portables et dotés de masques plus confortables, ainsi que d’autres systèmes basés sur le même mécanisme (technique BiPAP ou pression à deux niveaux) afin d’améliorer l’observance des patients.

Chez la plupart des patients atteints de SAOS, la technique de pression positive continue des voies aériennes est le traitement de choix, seul ou en association avec d’autres options thérapeutiques

Traitement chirurgical

Le traitement chirurgical du SAOS vise à éviter la zone d’obstruction qui peut être située n’importe où dans les voies aériennes supérieures. Il faut se rappeler que le patient souffrant d’apnée obstructive présente généralement d’importants dépôts de graisse dans la zone oropharyngée, une langue et une luette larges, un palais élargi et suspendu et des plis pharyngés accrus. C’est pourquoi un examen ORL approfondi doit être effectué pour déterminer où se situe l’obstruction et ce qui la provoque avant d’envisager une telle alternative thérapeutique.

Uvulopalatopharyngoplastie

L’une des techniques chirurgicales considérées comme une bonne alternative à la CPAP est la résection de la luette, du palais mou et des piliers postérieurs, c’est-à-dire l’uvulopalatopharyngoplastie, qui augmente le diamètre de l’oropharynx18.

Prothèses orbitales

Une autre option consiste en des techniques orthodontiques utilisant des appareils qui empêchent la langue de tomber ou maintiennent la mâchoire dans une position plus antérieure pour empêcher l’effondrement des voies aériennes supérieures pendant le sommeil19.

Traitement pharmacologique

À ce jour, les médicaments utilisés pour améliorer les troubles respiratoires du sommeil ont montré une certaine efficacité lorsqu’ils sont combinés à la CPAP ou à la chirurgie. Les mécanismes d’action de ces agents pharmacologiques se concentrent sur le sommeil, le contrôle neurologique et/ou la respiration.

Théophylline

Le traitement du SAOS par la théophylline s’est avéré diminuer significativement le nombre d’apnées-hypopnées ainsi que la durée des apnées20

Théophylline

Le traitement du SAOS par la théophylline s’est avéré diminuer significativement le nombre d’apnées-hypopnées ainsi que la durée des apnées20.

Acetazolamide

L’acétazolamide à la dose de 250 mg a montré une certaine amélioration chez les patients atteints de SAOS grâce à son action en tant que stimulant ventilatoire21.

Benzodiazépines

Bien qu’il ait été démontré que le clonazépam réduisait le nombre d’apnées obstructives dans certains cas de SAOS, l’utilisation de ce type d’agent pharmacologique est risquée en raison de son action dépressive ventilatoire possible.

Antagonistes opioïdes

En raison de l’existence possible d’une augmentation de la concentration d’opioïdes dans le liquide céphalo-rachidien des patients atteints de SAHOS22, les antagonistes opioïdes ou les stimulants cérébraux ont été proposés comme option dans le traitement de cette pathologie. Ainsi, les études avec le doxapram montrent une diminution de la durée des apnées, alors que les résultats avec la naloxone sont rares.

Medroxyprogestérone

Ce traitement hormonal agit comme un stimulus respiratoire à la dose de 60 mg/jour, mais il faut tenir compte du fait que ce même dosage produit des effets féminisants importants23.

Nicotine

La nicotine agit en stimulant la musculature des voies aériennes supérieures, ce qui peut réduire la résistance des voies aériennes supérieures. Il a été démontré que l’administration de gomme à la nicotine avant le coucher réduisait le nombre d’apnées obstructives et la durée totale des apnées pendant les deux premières heures de sommeil, sans modification de la structure du sommeil. Cependant, ces effets bénéfiques ne sont pas observés lors de l’administration transcutanée de nicotine24,25.

Médicaments psychotropes

Les antidépresseurs ont été utilisés dans le traitement du SAOS en raison de leur capacité à diminuer le sommeil paradoxal, phase durant laquelle les apnées sont les plus importantes et les plus fréquentes. Plusieurs études ont déjà démontré l’effet de la protriptyline dans la réduction du nombre d’apnées26,27.

L-tryptophane a également été montré pour réduire significativement le taux d’apnées, mais ses effets secondaires rendent son utilisation déconseillée. Un autre agoniste sérotonergique testé est la buspirone, qui est notée pour réduire le nombre d’apnées chez les patients atteints de SAOS sans produire de sédation.

Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC)

Les patients hypertendus traités par des inhibiteurs de l’IEC ont montré une amélioration de leur SAOS. L’effet de ces agents est dû à leur action réductrice du tonus sympathique, qui diminue la variabilité respiratoire et, par conséquent, améliore le SAOS.

Les bêtabloquants sont généralement contre-indiqués chez les patients atteints de SAOS car ils peuvent provoquer des apnées.

Autres

Le SAOS secondaire à des maladies endocriniennes telles que l’hypothyroïdie ou l’acromégalie peut être aidé par un traitement pharmacologique à base de thyroxine, de somatostatine et de bromocriptine, respectivement. *

Laisser un commentaire

Votre adresse e-mail ne sera pas publiée.