Sindrome dell’apnea ostruttiva del sonno: descrizione e trattamento | Professional Pharmacy

Quella che segue è una rassegna dello stato attuale delle conoscenze sulla sindrome dell’apnea ostruttiva del sonno, le sue caratteristiche cliniche e le possibilità terapeutiche per alleviarla o curarla.

La sindrome delle apnee ostruttive del sonno (OSAS) è un fenomeno clinico caratterizzato da ipersonnolenza durante il giorno, russamento di notte e tendenza al sovrappeso. È ormai noto che l’ostruzione delle vie aeree gioca un ruolo importante nello sviluppo di questo disturbo.

Che cos’è l’apnea ostruttiva del sonno?

La sindrome dell’apnea ostruttiva del sonno (OSAS) è un importante problema di salute, molto più comune di quanto si pensi. Descritto per la prima volta nel 1965, il disturbo è caratterizzato da frequenti pause respiratorie indotte dal sonno (apnee).1

Il sintomo diurno più comune è l’ipersonnia e può essere associato a disturbi della memoria e delle prestazioni, irritabilità, mal di testa al mattino e impotenza. Occasionalmente può verificarsi insonnia. Durante il sonno, i pazienti hanno un russamento intermittente, pause respiratorie fino a 2 o 3 minuti con forti suoni inspiratori alla fine dell’apnea, e scarso sonno notturno, causa di eccessiva sonnolenza diurna.

La sindrome predomina nei maschi e i sintomi iniziano tra la quarta e la sesta decade, spesso preceduti da un aumento di peso. Un ritardo nella diagnosi di diversi anni è comune. Alcuni pazienti sembrano essere inconsapevoli del problema e sono i membri della famiglia che lo portano all’attenzione del medico.

PATOLOGIA DELL’OSA

Il periodo del sonno si divide in due fasi: REM (movimento rapido degli occhi) e NREM (movimento non rapido degli occhi). La fase NREM è ulteriormente suddivisa in sottogruppi superficiali (1 e 2) e profondi (3 e 4).

Il ciclo del sonno inizia con la fase NREM (prima superficiale, poi profonda) e finisce con la fase REM. Questi cicli si verificano consecutivamente per tre o quattro volte a notte nei soggetti normali. Se il sonno viene interrotto e c’è un risveglio, i cicli del sonno non sono soddisfatti, quindi il sonno non è riposante.

Nel periodo NREM il tono muscolare delle vie aeree superiori diminuisce, ma nel sonno REM questa diminuzione del tono muscolare diventa massima, il che fa sì che le pareti faringee tendano a collassare e favorisce la chiusura totale o parziale delle vie aeree (apnea o ipoapnea)2 . Un’apnea è la cessazione del flusso d’aria attraverso il naso o la bocca. Un’ipoapnea è una diminuzione del flusso d’aria attraverso il naso o la bocca, che provoca un calo della saturazione di ossigeno e/o termina con un risveglio transitorio.

Le apnee e/o le ipoapnee nell’OSA sono quindi la conseguenza dell’ostruzione delle vie aeree superiori durante la notte3. Questa ostruzione è localizzata specificamente nella faringe ed è il risultato di uno squilibrio tra le forze che servono a dilatare la faringe e quelle che favoriscono la sua ostruzione.

Le vie aeree superiori sono influenzate dalla forma della mandibola, dal tessuto adiposo e dall’area del palato, dall’ugola e dalle dimensioni della lingua (fig. 1). Insieme all’anatomia di questa zona, c’è anche l’influenza del sistema nervoso centrale che coordina l’apertura delle vie aeree, per esempio quando parliamo o deglutiamo durante il giorno. Ma durante la notte, il tono muscolare in questa zona è ridotto e il collasso è quindi favorito. Il diaframma, che rimane attivo, dovrà lottare contro l’aumentata resistenza delle vie aeree superiori ed è in questo sforzo che può avvenire il microsveglio, che coincide con l’apertura delle vie aeree e la normalizzazione della respirazione. La successione di micro-risvegli durante la notte fa sì che il ciclo del sonno diventi destrutturato e che il sonno non sia ristoratore4.

Fig. 1. Vie aeree superiori parzialmente ostruite nell’OSA

MALATTIE ASSOCIATE ALL’OSA

Ci sono una serie di disturbi associati all’OSA, come le malformazioni delle vie aeree superiori dovute a dimensioni o posizione anomale della mandibola o la sindrome di Arnold-Chiari. Le malattie endocrine come l’ipotiroidismo o l’acromegalia e altre malattie come l’insufficienza renale, la sindrome di Down o la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) sono anche associate a disturbi respiratori notturni5. La tabella I riporta in dettaglio le malattie associate all’OSA.

Nei casi di OSA a lungo termine, l’accumulo di periodi di apnea senza ossigenazione può portare a problemi cardiorespiratori, come ipertensione polmonare e arteriosa o aritmie cardiache.

MANIFESTAZIONI CLINICHE DI OSAHS E CONSEGUENZE

Le persone con OSAHS hanno sintomi diurni e notturni, così come segni fisici caratteristici.

Sintomi notturni

I sintomi notturni sono principalmente esibiti dalla persona che condivide il letto o la stanza, o da un membro della famiglia che ha osservato il frequente russare forte.

Il russare di questi individui è tipico, in quanto il russare è di solito interrotto da periodi di silenzio (apnee) che durano tra 10 secondi e un minuto, finendo con un forte rumore, soffocamento, gemito o stridore, e improvvisi movimenti del corpo di mancanza di respiro accompagnati da risvegli. Tuttavia, bisogna notare che non tutti coloro che russano soffrono di apnea6.

Questo russare insieme ai movimenti improvvisi delle gambe e delle braccia può portare il partner a dover dormire in un altro letto o in un’altra stanza, e può anche portare a problemi di relazione.

Sintomi diurni

La sonnolenza e/o stanchezza eccessiva durante il giorno è il sintomo diurno più caratteristico, cioè queste persone tendono ad addormentarsi, anche se cercano di evitarlo, in qualsiasi momento o luogo come luoghi pubblici, cinema, teatri o sull’autobus. Nei casi più gravi, chi soffre di OSA può addormentarsi nel mezzo di una conversazione, di una riunione o anche mentre guida. Secondo uno studio recentemente pubblicato7 , le persone con OSA hanno una probabilità sei volte maggiore di causare un incidente stradale rispetto alle persone senza questo disturbo. Un’altra manifestazione tipica è svegliarsi con la sensazione di non aver dormito insieme a stordimento, goffaggine, mal di testa mattutino o bocca secca. Alcune persone che ne soffrono riferiscono di un desiderio sessuale ridotto e di difficoltà di concentrazione. I membri della famiglia spesso notano cambiamenti di personalità.

Tutto sommato, la qualità della vita della persona con OSA è compromessa come risultato di un sonno scarso, che porta a irritabilità, depressione, astenia e perdita di memoria, così come un aumento del rischio di incidenti professionali e stradali.

Segni fisici

Le persone con OSA sono solitamente in sovrappeso di più del 20%8. L’esame del collo, con l’osservazione della sua circonferenza esterna e della zona faringea (specialmente il palato e l’ugola) dimostra in molti casi una via aerea molto limitata. La faringe può essere ostruita in alto da grandi adenoidi, dall’allargamento del palato molle, dell’ugola o delle tonsille; o in basso da una lingua grande o posizionata posteriormente, da una mandibola corta o da un collo corto o largo che restringe le vie respiratorie9 . L’ostruzione può anche essere localizzata nel naso a causa di un setto nasale deviato o di un’infiammazione dei passaggi nasali dovuta all’allergia10.

Infine, cianosi, segni di ipertensione polmonare e insufficienza cardiaca possono essere osservati nei casi gravi11 e l’OSAS è associata a una maggiore morbilità e mortalità per malattie cardiovascolari, ipertensione arteriosa, aritmie cardiache, ischemia miocardica, ictus e disfunzioni neuropsicologiche. La tabella II riassume i sintomi e i segni dell’OSAS.

DIAGNOSI DELL’OSAS

Data la morbilità e la mortalità associate all’OSAS, la sua diagnosi e il trattamento sono di fondamentale importanza.

Anamnesi medica

L’anamnesi medica è il miglior metodo per sospettare il disturbo del sonno. Il medico chiederà le caratteristiche del russare e la presenza di apnee durante la notte.

Altre informazioni importanti sono il calcolo dell’indice di massa corporea (BMI) e la circonferenza del collo. In particolare, un IMC superiore a 30 e una circonferenza del collo superiore a 44 cm sono dati a favore di questa patologia.8

L’ipersonnia o eccessiva sonnolenza diurna viene solitamente quantificata utilizzando la scala Epworth (tabella III)12. Questa scala segna da 0 a 3 la tendenza alla sonnolenza in 8 circostanze specifiche della vita di routine. I risultati variano da un punteggio minimo di 0 a un massimo di 24, dove un totale di più di 12 punti corrisponde all’ipersonnia patologica.

Una persona che soffre di OSA può presentare irritabilità, depressione, astenia e perdita di memoria, così come un aumento del rischio di subire incidenti sul lavoro e nel traffico

Polisonnografia notturna

La polisonnografia notturna è il test di conferma per sospetta OSA12. Questa tecnica permette di analizzare diversi parametri come le fasi del sonno, la respirazione, i movimenti delle gambe, la frequenza cardiaca e il ritmo per determinare il numero di apnee e ipoapnee che si verificano durante la notte. L’indice di apnea-ipopnea, cioè il numero di apnee-ipopnee per ora, segna il livello di gravità dell’OSA. Un indice tra 5 e 20 equivale a una sindrome lieve; tra 20 e 50 equivale a una sindrome moderata; e sopra 50 equivale a una sindrome grave o severa.

Trattamento dell’OSA

Il trattamento dell’OSA può includere misure generali di prevenzione e gestione del disturbo, trattamento con la tecnica della pressione positiva continua delle vie aeree, chirurgia e terapia farmacologica.

Misure generali

Misure generali per prevenire o rallentare l’OSAS includono la perdita di peso e la rieducazione della posizione del corpo.

Perdita di peso

Un’alta percentuale di persone con OSAS sono in sovrappeso ed è stato osservato che la riduzione del peso può portare a un miglioramento significativo dei sintomi. Diversi studi hanno dimostrato che la perdita del 29-50% del peso iniziale riduce il numero di apnee-ipopnee e può persino portare alla scomparsa dei sintomi riducendo la collassabilità rinofaringea e aumentando il volume polmonare13,14.

Questa perdita di peso si ottiene attraverso una combinazione di dieta, esercizio e anche tecniche chirurgiche come la riduzione gastrica15. Tuttavia, nei pazienti con OSAS, il rischio della chirurgia deve essere valutato rispetto ai potenziali benefici della perdita di peso.

Posizione del corpo

Circa il 50% dei pazienti con OSAS hanno apnee più lunghe e frequenti quando dormono in posizione supina; queste diminuiscono significativamente nella posizione di decubito laterale16. 16 Così, in alcuni casi, il cambiamento di posizione quasi elimina i disturbi respiratori. Tuttavia, la posizione di sonno adottata cambia durante la notte ed è difficile assicurare che una persona dorma sempre nella posizione di decubito laterale. Un consiglio comune è quello di mettere una pallina da tennis in un calzino e cucirla al pigiama tra le spalle. In questo modo, quando la persona va in posizione supina, trova la posizione abbastanza scomoda da passare rapidamente alla posizione laterale.

Pressione Positiva Continua delle Vie Aeree

La tecnica della Pressione Positiva Continua delle Vie Aeree (CPAP) fu descritta per la prima volta nel 1981, ma fu introdotta nel 1985 ed è il trattamento di scelta, da solo o in combinazione con altre opzioni terapeutiche, per la maggior parte dei pazienti con OSA.

Lo scopo di questo trattamento è di aumentare la pressione nell’orofaringe mantenendo una pressione positiva durante tutto il ciclo respiratorio (fig. 2). Il dispositivo, che è alimentato elettricamente e fornisce un flusso attraverso una turbina, dovrebbe mantenere una pressione tale da eliminare tutte le apnee-ipopnee in tutte le fasi del sonno (fig. 3). Questa pressione efficace è determinata dalla polisonnografia.

Fig. 2. Meccanismo d’azione della CPAP

Fig. 3. Il modello CPAP

CPAP è generalmente ben tollerato dai pazienti e i suoi effetti collaterali sono generalmente minori (rinite, mucose secche o gengive sanguinanti). Tuttavia, un problema importante è la conformità del paziente, poiché in molti casi i pazienti si svegliano durante la notte e rimuovono semiconsapevolmente la maschera. Secondo i criteri dell’American Thoracic Society, una buona compliance con la CPAP corrisponde a un uso medio di 4,5 h/giorno, almeno l’85% delle notti17. 17 Per questo motivo, sono in corso lavori per sviluppare dispositivi meno rumorosi, più piccoli, portatili e con maschere più confortevoli, così come altri sistemi basati sullo stesso meccanismo (tecnica BiPAP o pressione a due livelli) per migliorare la compliance del paziente.

Nella maggior parte dei pazienti con OSAS, la tecnica della pressione positiva continua delle vie aeree è il trattamento di scelta, da sola o in combinazione con altre opzioni terapeutiche

Trattamento chirurgico

Il trattamento chirurgico dell’OSAS mira a evitare l’area di ostruzione che può essere situata in qualsiasi punto delle vie aeree superiori. Bisogna ricordare che il paziente con apnea ostruttiva di solito ha grandi depositi di grasso nella zona orofaringea, una lingua e un’ugola grandi, un palato allargato e pendente e un aumento delle pieghe faringee. Per questo motivo, un esame otorinolaringoiatrico approfondito dovrebbe essere effettuato per determinare dove si trova l’ostruzione e cosa la sta causando prima di considerare una tale alternativa terapeutica.

Uvulopalatofaringoplastica

Una delle tecniche chirurgiche considerate una buona alternativa alla CPAP è la resezione dell’ugola, del palato molle e dei pilastri posteriori, cioè l’uvulopalatofaringoplastica, che aumenta il diametro dell’orofaringe18.

Protesi orbuccali

Un’altra opzione sono le tecniche ortodontiche che utilizzano apparecchi che impediscono alla lingua di cadere o mantengono la mascella in una posizione più anteriore per prevenire il collasso delle vie aeree superiori durante il sonno19.

Trattamento farmacologico

Ad oggi, i farmaci usati per migliorare la respirazione disturbata dal sonno hanno mostrato una certa efficacia quando combinati con la CPAP o la chirurgia. I meccanismi d’azione di questi agenti farmacologici si concentrano sul sonno, sul controllo neurologico e/o sulla respirazione.

La teofillina

Il trattamento dell’OSAS con la teofillina ha dimostrato di diminuire significativamente il numero di apnee-ipopnee così come la durata delle apnee.20

La teofillina

Il trattamento dell’OSAS con la teofillina ha dimostrato di diminuire significativamente il numero di apnee-ipopnee così come la durata delle apnee20.

Acetazolamide

Acetazolamide alla dose di 250 mg ha mostrato un certo miglioramento nei pazienti con OSAS attraverso la sua azione come stimolante della ventilazione21.

Benzodiazepine

Anche se il clonazepam ha dimostrato di ridurre il numero di apnee ostruttive in alcuni casi di OSAS, l’uso di questo tipo di agente farmacologico è rischioso per la sua possibile azione depressiva ventilatoria.

Antagonisti oppioidi

A causa della possibile esistenza di un aumento della concentrazione di oppioidi nel liquido cerebrospinale dei pazienti con OSAHS22 , gli antagonisti oppioidi o gli stimolanti cerebrali sono stati proposti come opzione nel trattamento di questa patologia. Così, gli studi con doxapram mostrano una diminuzione della durata delle apnee, mentre i risultati con il naloxone sono scarsi.

Medrossiprogesterone

Questo trattamento ormonale agisce come stimolo respiratorio ad una dose di 60 mg/giorno, ma bisogna tener conto che questo stesso dosaggio produce effetti femminilizzanti significativi23.

Nicotina

La nicotina agisce stimolando la muscolatura delle vie aeree superiori, che può ridurre la resistenza delle vie aeree superiori. La somministrazione di gomme alla nicotina prima di andare a letto ha dimostrato di ridurre il numero di apnee ostruttive e il tempo totale di apnea durante le prime due ore di sonno, senza cambiamenti nella struttura del sonno. Tuttavia, questi effetti benefici non sono osservati con la somministrazione transcutanea di nicotina24,25.

Farmaci psicotropi

Gli agenti antidepressivi sono stati utilizzati nel trattamento dell’OSAS per la loro capacità di diminuire il sonno REM, la fase in cui le apnee sono più importanti e frequenti. Diversi studi hanno già dimostrato l’effetto della protriptilina nel ridurre il numero di apnee26,27.

L-triptofano ha anche dimostrato di ridurre significativamente il tasso di apnee, ma i suoi effetti collaterali rendono il suo uso sconsigliabile. Un altro agonista serotoninergico testato è il buspirone, che è noto per ridurre il numero di apnee nei pazienti OSA senza produrre sedazione.

Inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE inibitori)

I pazienti ipertesi trattati con ACE inibitori hanno mostrato un miglioramento nella loro OSA. L’effetto di questi agenti è dovuto alla loro azione di riduzione del tono simpatico, che diminuisce la variabilità respiratoria e, di conseguenza, migliora l’OSAS.

I bloccanti beta-adrenergici sono generalmente controindicati nei pazienti con OSAS perché possono causare apnea.

Altri

L’OSAS secondaria a malattie endocrine come l’ipotiroidismo o l’acromegalia può essere aiutata dal trattamento farmacologico con tiroxina, somatostatina e bromocriptina, rispettivamente. *

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