両側下肢浮腫を伴う巨大膀胱(容積11 000 mL):下大静脈閉塞の珍しい原因|BMJ Case Reports

解説

15年前に脊髄損傷歴のある糖尿病の80歳男性が、10年前から痛みのない進行性腹部膨満を訴え、4カ月前から下肢浮腫を訴えて来院されました。 尿路感染症,便秘,下肢脱力,尿失禁,排尿時腹部緊張,排尿時下部尿路症状などの既往があった. 発熱、嘔吐、息切れ、体重減少、メレナの既往はなかった。 身体所見では、両下肢に点状浮腫を認めた。 腹部はびまん性,対称性,非緊張性,巨大な腹部膨満で,移動性鈍麻と腹部表在静脈の拡張がみられた. 直腸指診では肛門緊張の低下が認められた。 前立腺の検査は異常なし。 血清化学検査では、コントロール不良の糖尿病(ランダム血糖:226g/dL、ヘモグロビンA1c:7.8%)、軽度の腎機能検査(血中尿素窒素:51mg/dL、血清クレアチニン:1.4mg/dL)、血清前立腺特異抗原は正常(3.8ng/ml)であることが判明した。 腹部超音波検査では、腹部全体を占める大きな液体を含んだ嚢胞性腫瘤と、35ccの前立腺を伴う軽度の両側水尿管腎症(HDUN)が示唆された。 腹部造影CT検査でさらに評価したところ、図1、2に示すように、両側HDUNが軽度で、下大静脈と総腸骨静脈の圧迫が強く、36ccの同質な前立腺を伴い、心窩部から骨盤内に広がる巨大な膀胱(29×26×18cm、容量:10995mL)を認めた。 膀胱を徐々に減圧しながら尿道周囲カテーテルを行い、最初の4時間で約10.5Lの透明な尿が排出された。 数日後、腹部膨満感、便秘、下肢浮腫は徐々に軽減した。 ウロダイナミック検査により、低活動膀胱、低コンプライアンス、低流量パターン、排尿後残量上昇(6000cc)が確認された。 神経因性膀胱のためCIC(clean intermittent catheterisation)を施行し,糖尿病の管理を徹底するよう指導した. 6ヶ月後の経過観察では,超音波検査でHDUNは消失し,膀胱容積は1200mLに減少していた. 図1

腹部造影CTスキャン(冠状断および矢状断) 心窩部から骨盤内にかけて巨大膀胱(29×26×18cm,容量10995mL)を認める.

図2

(A,B) 腹部造影CTスキャン(横断面および冠状面):重度の下大静脈圧迫と軽度の両側水尿管腎症

慢性的に膀胱が膨張することは珍しく、発生率は高齢者で年間0.8%であるといわれています。 原因としては、糖尿病、前立腺肥大症、後尿道弁、脊髄損傷などの神経性疾患、多発性硬化症、腹部/骨盤の手術歴などが考えられる。 巨大膀胱(GB)は極めて稀な疾患であり、膀胱容積やその他のパラメータに関して明確な定義はありません。 文献上も数例しか報告されておらず、そのほとんどが5L以下の容量であった。 Yücelら1が報告した糖尿病性神経障害によるGBの症例は容量10 500 mLで、これまでの文献で最大の報告容量でした1。Ayら2も2013年に容量6000 mLの無症状特発性アトニックブラダーを発表しています。 本症例は、報告された中で最大の膀胱容量(11 000 mL)である。

これらの患者は、通常、大きな容量保持(>1000 mL)にもかかわらず、無症状を維持している。 しかし、骨盤の容積が一定であるため、膀胱の膨張は隣接する構造物を圧迫する可能性がある。 膀胱の膨張は、隣接する腸、血管または他の重要な構造を圧迫する可能性があるが、IVCおよび腸骨静脈の閉塞は非常にまれな現象である。 文献上、膀胱によるIVC閉塞/症候群の報告は30例未満で、そのほとんどが良性前立腺肥大によるものです。3 このうち、緊張性または神経性の膀胱によるものはごくわずかです。 まれに直腸S状結腸を圧迫し、腸閉塞や便秘を引き起こすことがある。

治療の目標は、HDUN、腎結石、感染症、膀胱尿管逆流などの上部および下部尿路の合併症を予防することである。 GBの治療は通常、カテーテルによる尿道減圧術、原疾患の改善、抗コリン剤、膀胱縮小術からなる。 ほとんどの患者は、通常、尿道カテーテルを行い、根本的な原因を改善する必要がある。

学習ポイント

  • 巨大膀胱(GB)は、前立腺肥大または神経原性障害による極めて稀で徐々に進行する臨床症状である

  • ほとんど無症状だが、下大静脈圧迫や便秘として現れることが稀である。

  • 患者が進行性の腹部膨満と排尿症状を呈する場合、GBを念頭に置かなければならない。

  • GBの治療は通常、尿道カテーテル、基礎疾患の治療、抗コリン薬、および/または縮小膀胱形成術からなる。

  • 圧迫症状は、通常、長期の膀胱減圧または清潔な間欠的カテーテル挿入のみで治まります。

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