閉塞性睡眠時無呼吸症候群の解説と治療|プロフェッショナルファーマシー

閉塞性睡眠時無呼吸症候群に関する知識の現状、その臨床的特徴、緩和や治癒の治療可能性などを解説しています。

閉塞性睡眠時無呼吸症候群(OSAS)は、日中の過眠、夜間のいびき、太り過ぎの傾向などを特徴とする臨床現象です。

WHAT IS OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA?

Obstructive sleep apnoea syndrome(OSAS)は大きな健康問題で、一般に考えられているよりもずっと一般的です。 1965年に初めて報告されたこの疾患は、睡眠中の頻繁な呼吸停止(無呼吸)を特徴とします1

日中の症状で最も多いのは過眠で、記憶やパフォーマンスの低下、過敏性、朝の頭痛、インポテンツを伴うことがあります。 不眠症が時々起こることがある。 睡眠時、患者は断続的ないびき、無呼吸の終わりに大きな吸気音を伴う最大2~3分の呼吸停止、安眠不良、日中の過度の眠気の原因となる。

この症候群は男性に多く、症状は4~6年の間に始まり、しばしば体重増加に先行される。 診断が数年遅れることはよくあることです。 患者さんの中には、この問題に気づいていない人もいるようで、ご家族が医師の注意を喚起することもあります。

OSAの病因

睡眠期間は、REM(急速眼球運動)期とNREM(非急速眼球運動)期の2つに分けられます。 NREM期はさらに浅い睡眠(1、2)と深い睡眠(3、4)に細分化される。

睡眠サイクルはNREM期(最初に浅い睡眠、次に深い睡眠)に始まり、REM期で終わる。 このサイクルは、健常者では一晩に3〜4回連続して起こる。 睡眠が中断され、覚醒があると、睡眠サイクルが満たされないため、安眠できない。

NREM期には上気道の筋緊張が低下するが、REM睡眠ではこの筋緊張の低下が最大になり、咽頭壁が崩壊しやすくなって気道の全体または一部の閉鎖(無呼吸または低呼吸)に有利に働く2 無呼吸とは気流の停止(無呼吸または低呼吸)である。 無呼吸とは、鼻や口からの空気の流れが止まってしまうことです。 低呼吸は、鼻または口からの空気の流れの減少で、酸素飽和度の低下および/または一過性の覚醒を引き起こします。

OSA における無呼吸および/または低呼吸は、夜間の上気道閉塞の結果です3。 この閉塞は、特に咽頭に位置し、咽頭を拡張する力と閉塞を助長する力の間の不均衡の結果である。

上気道は、下顎の形状、脂肪組織、口蓋の面積、口蓋垂、舌のサイズに影響を受ける(fig. 1)。 この部分の解剖学的構造とともに、例えば日中に話したり飲み込んだりするときに、気道の開放を調整する中枢神経系の影響もあるのです。 しかし、夜間はこの部分の筋力が低下しているため、倒れやすくなっているのです。 横隔膜は活動を続け、上気道の抵抗の増加に対抗しなければならない。この努力によって微小覚醒が起こり、気道を開いて呼吸を正常化することができるのだ。 夜間に微小覚醒が連続することで、睡眠サイクルが不安定になり、睡眠が回復しない4.

図1.睡眠サイクルと微小覚醒の関係 OSAにおける上気道の部分閉塞

OSAに関連する疾患

下顎の大きさや位置の異常による上気道奇形やアーノルド・キアリ症候群など、OSAに関連する疾患は数多く存在する。 甲状腺機能低下症や先端巨大症などの内分泌疾患や、腎不全、ダウン症、慢性閉塞性肺疾患(COPD)などの疾患も、夜間呼吸障害と関連しています5。 表IはOSAに関連する疾患の詳細です。

OSAが長期にわたる場合、酸素供給を行わない無呼吸の期間が蓄積すると、肺・動脈性高血圧や心不整脈などの心肺障害を招くことがあります。

OSAHSの臨床症状とその影響

OSAHSの患者には、日中および夜間の症状、ならびに特徴的な身体的徴候があります。

夜間症状

夜間症状は、主にベッドや部屋を共有している人、または頻繁に大きないびきをかくのを観察した家族によって示されます。

これらの人のいびきは、通常10秒から1分間続く沈黙の時間(無呼吸)によって中断され、大きな音、窒息、うめき声またははしゃぎ声で終わり、覚醒を伴う息切れの突然の体動が見られるのが典型的な例です。 しかし、いびきをかく人すべてが無呼吸症候群になるわけではないことに注意が必要です6。

このいびきに加えて、足や腕を急に動かすと、パートナーが別のベッドや別の部屋で寝なければならず、人間関係の問題に発展することもあるのです。

日中の症状

日中の眠気や過度の疲労は、最も特徴的な日中の症状で、公共の場所、映画館、劇場、バスなどいつでもどこでも、避けようと思っても寝てしまう傾向があります。 重症の場合、会話や会議の最中、あるいは運転中に眠ってしまうこともあります。 最近発表された研究7 によると、OSA のある人は、ない人に比べて交通事故を起こす確率が 6 倍も高いそうです。 もうひとつの典型的な症状は、眠れなかったという感覚と同時に、うとうとする、不器用、朝の頭痛、口の渇きなどの目覚めである。 性欲の減退や集中力の低下を訴える患者さんもいます。

要するに、睡眠不足の結果、OSA患者の生活の質が損なわれ、イライラ、うつ病、無力症、記憶喪失を引き起こし、職業上および交通事故のリスクが高まります。

身体的兆候

OSA患者は通常20%以上太っていることが多い8。 頸部の外周と咽頭部(特に口蓋と口蓋垂)を観察すると、多くの場合、気道が非常に限られていることがわかる。 咽頭は、上部では大きなアデノイド、軟口蓋、口蓋垂、扁桃の肥大、下部では大きな舌、後方に位置する舌、短い下顎、短い首、広い首が気道を狭めることで閉塞することがあります9 。 また、鼻中隔の偏位やアレルギーによる鼻腔の炎症により、鼻の中に閉塞物が存在する場合もあります10。

最後に、重症例ではチアノーゼ、肺高血圧の兆候、心不全が観察されることがあり11、OSASは心血管疾患、動脈性高血圧、心不整脈、心筋虚血、卒中、神経精神機能障害による病的死亡率の上昇と関連しているとされる。 表IIはOSASの症状と徴候をまとめたものである。

DIAGNOSIS OF OSAS

OSASに伴う罹患率と死亡率のために、その診断と治療は最も重要なものである。

病歴

病歴は、睡眠呼吸障害を疑うのに最も適した方法である。 医師は、いびきの特徴や夜間の無呼吸の有無について尋ねます。

その他の重要な情報は、体格指数(BMI)と首周りの計算です。 特に、BMI が 30 以上で、頸部周囲長が 44 cm 以上であることは、この病態を支持するデータである8

過眠症または日中の過度の眠気は、通常 Epworth スケール(表 III)12を用いて定量化される。 この尺度は、日常生活における8つの具体的な状況において、眠気の傾向を0から3までスコア化したものである。 結果は最小0点から最大24点まで変化し、合計が12点以上であれば病的過眠症に相当する。

OSAに苦しむ人は、イライラ、うつ、無力感、記憶喪失を呈し、労働や交通事故に遭う危険性も高くなります

夜間睡眠ポリグラフはOSA12を疑う場合の確認検査となります。 この技術により、睡眠段階、呼吸、脚の動き、心拍数、リズムなどのいくつかのパラメータを分析し、夜間に発生する無呼吸と低呼吸の回数を決定することができます。 無呼吸-呼吸低下指数、すなわち1時間当たりの無呼吸-呼吸低下の回数は、OSAの重症度を示す。 5~20の指数は軽症に、20~50は中等症に、50以上は重症または重症を意味する。

OSAの治療

OSAの治療には、障害の予防および管理に関する一般措置、持続気道陽圧法による治療、手術、および薬物療法を含めることができる。

一般的な対策

OSASを予防したり遅らせたりする一般的な対策としては、減量や体位の再教育などがあります。

減量

OSAS患者の高い割合は体重超過で、減量により症状が大幅に改善することが観察されています。 いくつかの研究により、初期体重の29~50%の減量は、鼻咽頭の虚脱を減らし、肺の容積を増やすことにより、無呼吸-呼吸困難の回数を減らし、症状を消失させることさえあることが示されています13,14。

この減量は、食事、運動、さらには胃縮小などの外科的技術の適用の組み合わせにより達成されます15。 しかし、OSAS患者では、手術のリスクと体重減少の潜在的な利益を比較検討する必要がある。

体位OSAS患者の約50%は、仰臥位で寝ると無呼吸が長く、より頻繁に起こるが、側臥位では大幅に減少する16。 16 したがって、体位変換により呼吸障害がほぼ解消されるケースもある。 しかし、夜間は寝姿勢が変化するため、常に側臥位で眠ることは困難です。 よくあるのは、靴下にテニスボールを入れて、パジャマの肩の間に縫い付けるという方法です。 こうすることで、仰臥位になったとき、その姿勢を不快に思い、すぐに側臥位に移行することができるのです。

Continuous Positive Airway Pressure(CPAP)法は1981年に初めて記述されましたが、1985年に導入され、ほとんどのOSA患者に対して単独または他の治療法と組み合わせて選択される治療法となっています。

この治療の目的は、呼吸周期を通じて陽圧を維持することにより、口腔咽頭の圧力を高めることである(図2)。 この装置は電気で作動し、タービンを通して流れを供給するもので、すべての睡眠相ですべての無呼吸-呼吸困難を解消する圧力を維持する必要がある(図3)。 この有効圧はポリソムノグラフィーによって決定される。

図2. CPAP作用機構

図3.CPAP作用機構。 CPAPモデル

CPAP は一般的に患者さんの忍容性が高く、その副作用は通常軽微です(鼻炎、粘膜の乾燥、歯肉の出血など)。 しかし、夜中に目が覚めて、半意識的にマスクを外してしまうケースが多いため、患者さんのコンプライアンスが大きな問題となっています。 米国胸部学会の基準では、CPAPの良好なコンプライアンスは、平均4.5時間/日、少なくとも85%の夜間の使用に相当します17。 17 そのため、現在、患者のコンプライアンスを向上させるために、より快適なマスクを備えた、より騒音の少ない小型の携帯用機器や、同じメカニズムに基づく他のシステム(BiPAP技術または2段階圧力)の開発が進められている。

OSASのほとんどの患者において、持続的気道陽圧法は、単独または他の治療オプションとの組み合わせで選択される治療法です

OSASの外科的治療は、上気道のどこにでも存在しうる閉塞部位を回避することを目的としています。 閉塞性無呼吸症候群の患者は、通常、口腔咽頭部に大きな脂肪沈着、大きな舌と口蓋垂、拡大した口蓋垂、咽頭襞の増大を伴うことを覚えておく必要があります。 そのため、耳鼻咽喉科の精密検査を行い、閉塞がどこにあるのか、何が原因なのかを判断した上で、このような治療法を検討する必要があるのです。

Uvulopalatopharyngoplasty

CPAP に代わる良い手術法として考えられているのが、口蓋垂、軟口蓋、後頭部の切除、すなわち口蓋垂口蓋形成術で、中咽頭の直径を拡大するものです18。

口腔補綴

もう一つの選択肢は、睡眠中の上気道の崩壊を防ぐために、舌の落下を防ぐ、あるいは顎をより前方位置に保つ器具を用いた矯正技術です19。

薬物療法

現在までに睡眠呼吸障害改善に用いられる薬剤は、CPAPまたは外科と併用すると一定の効果を示しています。 これらの薬理剤の作用機序は、睡眠、神経制御、呼吸に焦点を当てている。

Theophylline

Treatment of OSAS with theophylline has been shown to significantly decrease of apnoea-hypopnoeas number as well as of apnoeas duration.20

Thetment of OSAS with theophylline has been significantly decrease the napnoea-hypopnoeas numbers and as of length of apnoeas 20.Theophylline has been aptitude of a pnoeas.

アセタゾラミド

アセタゾラミド250mgの用量で、換気刺激剤としての作用によりOSAS患者に一定の改善効果を示した21。

ベンゾジアゼピン系

クロナゼパムはOSASの一部の症例で閉塞性無呼吸の数を減らすことが示されているが、この種の薬理作用は換気抑制作用が考えられるため、使用は危険である。

オピオイド拮抗薬

OSAHS患者の脳脊髄液中のオピオイド濃度が上昇している可能性があることから22、この病態の治療の選択肢としてオピオイド拮抗薬または脳刺激薬が提案されています。 このように、doxapramを用いた研究では、無呼吸の持続時間が減少しているが、naloxoneを用いた結果は少ない。

Medroxyprogesterone

このホルモン治療は60mg/日の用量で呼吸刺激として作用するが、この同じ用量で著しい女性化効果をもたらすことを考慮する必要がある23。

ニコチン

ニコチンは上気道筋を刺激することにより作用し、上気道の抵抗を減少させると考えられています。 就寝前のニコチンガム投与は、睡眠構造に変化を与えずに、閉塞性無呼吸の回数と睡眠開始2時間の総無呼吸時間を減少させることが示されている。 しかし、これらの有益な効果は経皮的なニコチン投与では観察されない24,25。

向精神薬

抗うつ剤は、無呼吸が最も重要かつ頻繁に起こるレム睡眠期を減らす能力があるのでOSAS治療に使用されてきた。 プロトリプチリンは無呼吸の回数を減らす効果があることがすでにいくつかの研究で示されている26,27。

L-tryptophan も無呼吸の割合を著しく減らすことが示されているが、その副作用のために使用は好ましくない。 1107>

アンジオテンシン変換酵素阻害薬(ACE阻害薬)

ACE阻害薬で治療した高血圧患者は、OSAに改善を示している。 これらの薬剤の効果は、交感神経緊張緩和作用によるもので、呼吸変動を減少させ、結果としてOSASを改善する。

β-アドレナリン遮断薬は、無呼吸を引き起こすことがあるので、OSAS患者には一般に禁忌とされている。

その他 甲状腺機能低下症や先端巨大症などの内分泌疾患に続発するOSASは、それぞれサイロキシン、ソマトスタチン、ブロモクリプチンによる薬物療法が有効であることがあります。 *

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