Zespół obturacyjnego bezdechu sennego: opis i leczenie | Apteka Profesjonalna

Poniżej przedstawiono przegląd aktualnego stanu wiedzy na temat zespołu obturacyjnego bezdechu sennego, jego cech klinicznych oraz możliwości terapeutycznych w zakresie jego łagodzenia lub leczenia.

Zespół obturacyjnego bezdechu sennego (OSAS) jest zjawiskiem klinicznym charakteryzującym się hipersomnolencją w ciągu dnia, chrapaniem w nocy i tendencją do nadwagi. Obecnie wiadomo, że obturacja dróg oddechowych odgrywa główną rolę w rozwoju tego zaburzenia.

WHAT IS OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA?

Obstrukcyjny zespół bezdechu sennego (OSAS) jest poważnym problemem zdrowotnym, znacznie częstszym niż się powszechnie uważa. Zaburzenie to, opisane po raz pierwszy w 1965 roku, charakteryzuje się częstymi przerwami w oddychaniu spowodowanymi snem (bezdechy).1

Najczęstszym objawem dziennym jest hipersomnia i może być związana z zaburzeniami pamięci i wydajności, drażliwością, porannymi bólami głowy i impotencją. W sporadycznych przypadkach może wystąpić bezsenność. W czasie snu u pacjentów występuje przerywane chrapanie, przerwy w oddychaniu trwające do 2-3 minut z głośnymi dźwiękami wdechowymi na końcu bezdechu oraz słaby sen nocny, będący przyczyną nadmiernej senności w ciągu dnia.

Zespół dominuje u mężczyzn, a objawy rozpoczynają się między czwartą a szóstą dekadą życia, często poprzedzone przyrostem masy ciała. Często zdarza się, że diagnoza jest stawiana z kilkuletnim opóźnieniem. Niektórzy pacjenci wydają się być nieświadomi problemu i to członkowie rodziny zwracają uwagę lekarza na ten problem.

PATHOGENY OF OSA

Okres snu dzieli się na dwie fazy: REM (rapid eyes movement) i NREM (non-rapid eyes movement). Faza NREM dzieli się dalej na podgrupy płytkie (1 i 2) oraz głębokie (3 i 4).

Cykl snu rozpoczyna się fazą NREM (najpierw sen płytki, potem głęboki), a kończy fazą REM. U osób zdrowych cykle te występują kolejno od trzech do czterech razy w ciągu nocy. Jeśli sen jest przerywany i dochodzi do przebudzenia, cykle snu nie są spełnione, a więc sen nie jest spokojny.

W okresie NREM napięcie mięśniowe górnych dróg oddechowych zmniejsza się, ale w śnie REM to zmniejszenie napięcia mięśniowego osiąga maksimum, co powoduje tendencję do zapadania się ścian gardła i sprzyja całkowitemu lub częściowemu zamknięciu dróg oddechowych (bezdech lub hipoapnoea).2 Bezdech to ustanie przepływu powietrza (apnoea lub hipoapnoea). Bezdech to ustanie przepływu powietrza przez nos lub usta. Hipoapnoe to zmniejszenie przepływu powietrza przez nos lub usta, powodujące spadek saturacji tlenem i/lub kończące się przejściowym pobudzeniem.

Apnoeas i/lub hipoapnoeas w OSA są zatem konsekwencją niedrożności górnych dróg oddechowych w nocy3. Niedrożność ta zlokalizowana jest właśnie w gardle i jest wynikiem braku równowagi między siłami, które służą rozszerzeniu gardła, a tymi, które sprzyjają jego niedrożności.

Na górne drogi oddechowe wpływa kształt żuchwy, tkanka tłuszczowa i powierzchnia podniebienia, języczek i wielkość języka (ryc. 1). Oprócz anatomii tego obszaru, istnieje również wpływ centralnego układu nerwowego, który koordynuje otwieranie dróg oddechowych, na przykład kiedy mówimy lub połykamy w ciągu dnia. Jednak w nocy napięcie mięśni w tym obszarze ulega zmniejszeniu, co sprzyja zapadaniu się. Przepona, która pozostaje aktywna, będzie musiała walczyć ze zwiększonym oporem górnych dróg oddechowych i to właśnie w tym wysiłku może nastąpić mikroprzebudzenie, które zbiegnie się z otwarciem dróg oddechowych i normalizacją oddychania. Następowanie po sobie mikroprzebudzeń w ciągu nocy powoduje, że cykl snu staje się nieuporządkowany, a sen nie jest regenerujący4.

Fig. 1. Częściowo niedrożne górne drogi oddechowe w OSA

DYSEASES ASSOCIATED WITH OSA

There are a number of disorders associated with OSA, such as upper airway malformations due to abnormal size or position of the mandible or Arnold-Chiari syndrome. Z nocnymi zaburzeniami oddychania związane są również choroby endokrynologiczne, takie jak niedoczynność tarczycy czy akromegalia oraz inne choroby, takie jak niewydolność nerek, zespół Downa czy przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP)5. W tabeli I wyszczególniono choroby związane z OSA.

W przypadku długotrwałego OSA nagromadzenie okresów bezdechu bez dotlenienia może prowadzić do zaburzeń sercowo-oddechowych, takich jak nadciśnienie płucne i tętnicze lub zaburzenia rytmu serca.

MANIFESTACJE KLINICZNE OSAHS I KONSEKWENCJE

Osoby z OSAHS mają objawy dzienne i nocne, a także charakterystyczne objawy fizyczne.

Objawy nocne

Objawy nocne są głównie wykazywane przez osobę dzielącą łóżko lub pokój, lub przez członka rodziny, który zaobserwował częste głośne chrapanie.

Chrapanie u tych osób jest typowe, gdyż zwykle przerywane jest okresami ciszy (apnoeas) trwającymi od 10 sekund do minuty, zakończonymi głośnym szumem, krztuszeniem się, jękiem lub chlipaniem, a także nagłymi ruchami ciała związanymi z dusznością, którym towarzyszą przebudzenia. Należy jednak zauważyć, że nie każdy, kto chrapie, cierpi na bezdech6.

To chrapanie wraz z nagłymi ruchami nóg i rąk może prowadzić do tego, że partner musi spać w innym łóżku lub innym pokoju, a nawet może prowadzić do problemów w związku.

Objawy dzienne

Objawem dziennym jest najbardziej charakterystyczna senność i/lub nadmierne zmęczenie w ciągu dnia, tj. osoby te mają tendencję do zasypiania, nawet jeśli starają się tego uniknąć, w dowolnym czasie i miejscu, np. w miejscach publicznych, kinach, teatrach lub w autobusie. W ciężkich przypadkach osoba cierpiąca na OSA może zasnąć w środku rozmowy, spotkania, a nawet podczas prowadzenia samochodu. Zgodnie z niedawno opublikowanym badaniem7 osoby cierpiące na OSA są sześciokrotnie bardziej narażone na spowodowanie wypadku drogowego niż osoby bez tego zaburzenia. Innym typowym objawem jest budzenie się z uczuciem niewyspania wraz z sennością, niezdarnością, porannym bólem głowy lub suchością w ustach. Niektórzy pacjenci zgłaszają zmniejszone pożądanie seksualne i trudności z koncentracją. Członkowie rodziny często zauważają zmiany osobowości.

W skrócie, jakość życia osoby z OSA jest upośledzona w wyniku złego snu, co prowadzi do drażliwości, depresji, astenii i utraty pamięci, a także zwiększonego ryzyka wypadków przy pracy i wypadków komunikacyjnych.

Objawy fizyczne

Osoby z OSA mają zwykle nadwagę o ponad 20%8. Badanie szyi, z obserwacją jej zewnętrznego obwodu oraz okolicy gardła (szczególnie podniebienia i języczka) wykazuje w wielu przypadkach bardzo ograniczone drogi oddechowe. Gardło może być niedrożne u góry z powodu dużych migdałków, powiększenia podniebienia miękkiego, języczka lub migdałków; lub u dołu z powodu dużego lub przesuniętego do tyłu języka, krótkiej żuchwy, krótkiej lub szerokiej szyi, która zwęża drogi oddechowe9 . Niedrożność może być również zlokalizowana w nosie z powodu odchylonej przegrody nosowej lub zapalenia przewodów nosowych w wyniku alergii10.

Wreszcie w ciężkich przypadkach można zaobserwować sinicę, objawy nadciśnienia płucnego i niewydolności serca11 , a OSAS wiąże się ze zwiększoną zachorowalnością i śmiertelnością z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego, nadciśnienia tętniczego, zaburzeń rytmu serca, niedokrwienia mięśnia sercowego, udaru mózgu i zaburzeń neuropsychologicznych. Tabela II podsumowuje objawy i oznaki OSAS.

DIAGNOZA OSAS

Z uwagi na zachorowalność i śmiertelność związaną z OSAS, jego rozpoznanie i leczenie ma ogromne znaczenie.

Wywiad lekarski

Wywiad lekarski jest najlepszą metodą podejrzenia zaburzeń oddychania w czasie snu. Lekarz zapyta o charakterystykę chrapania i obecność bezdechów w nocy.

Inne ważne informacje to obliczenie wskaźnika masy ciała (BMI) i obwodu szyi. W szczególności BMI większe niż 30 i obwód szyi powyżej 44 cm przemawiają za tą patologią.8

Nadsenność lub nadmierna senność w ciągu dnia jest zwykle oceniana za pomocą skali Epworth (tabela III)12. Skala ta punktuje od 0 do 3 skłonność do senności w 8 specyficznych okolicznościach życia rutynowego. Wyniki wahają się od minimalnego wyniku 0 do maksymalnego 24, przy czym suma powyżej 12 punktów odpowiada patologicznej hipersomnii.

Osoba cierpiąca na OSA może wykazywać drażliwość, depresję, astenię i utratę pamięci, a także zwiększone ryzyko wypadków przy pracy i wypadków komunikacyjnych

Polisomnografia nocna

Polisomnografia nocna jest badaniem potwierdzającym w przypadku podejrzenia OSA12. Technika ta pozwala na analizę kilku parametrów, takich jak fazy snu, oddychanie, ruchy nóg, rytm i częstość akcji serca, w celu określenia liczby bezdechów i hipoapnoe, które występują w ciągu nocy. Wskaźnik bezdechu-hipnopnoezy, czyli liczba bezdechów-hipnopnoezy na godzinę, określa stopień ciężkości OSA. Indeks pomiędzy 5 a 20 oznacza łagodny zespół; pomiędzy 20 a 50 oznacza umiarkowany zespół; a powyżej 50 oznacza ciężki lub poważny zespół.

LECZENIE OSA

Leczenie OSA może obejmować ogólne środki zapobiegania i zarządzania zaburzeniem, leczenie techniką ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych, chirurgię i terapię lekową.

Środki ogólne

Środki ogólne służące zapobieganiu lub spowolnieniu OSAS obejmują utratę masy ciała i reedukację pozycji ciała.

Utrata masy ciała

Duża część osób z OSAS ma nadwagę i zaobserwowano, że zmniejszenie masy ciała może prowadzić do znacznej poprawy objawów. W kilku badaniach wykazano, że utrata 29-50% wyjściowej masy ciała zmniejsza liczbę bezdechów-hipnopnoezy i może nawet prowadzić do ustąpienia objawów poprzez zmniejszenie zapadania się nosogardła i zwiększenie objętości płuc13,14.

Tę utratę masy ciała osiąga się poprzez połączenie diety, ćwiczeń fizycznych, a nawet technik chirurgicznych, takich jak zmniejszenie żołądka15. U pacjentów z OSAS należy jednak rozważyć ryzyko operacji w stosunku do potencjalnych korzyści wynikających z utraty masy ciała.

Ułożenie ciała

Około 50% pacjentów z OSAS ma dłuższe i częstsze bezdechy podczas snu w pozycji leżącej na wznak; zmniejszają się one znacznie w pozycji leżącej na boku16. 16 Tak więc w niektórych przypadkach zmiana pozycji prawie eliminuje zaburzenia oddychania. Jednak przyjęta pozycja do spania zmienia się w ciągu nocy i trudno jest zapewnić, że dana osoba zawsze śpi w pozycji na odleżynę boczną. Często stosowanym rozwiązaniem jest umieszczenie piłki tenisowej w skarpecie i przyszycie jej do piżamy między ramionami. W ten sposób, gdy osoba układa się w pozycji leżącej, uznaje ją za niewygodną na tyle, że szybko przechodzi do pozycji bocznej.

Ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych

Technikę ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (CPAP) opisano po raz pierwszy w 1981 r., ale wprowadzono ją w 1985 r. i jest ona leczeniem z wyboru, samodzielnie lub w połączeniu z innymi opcjami terapeutycznymi, u większości pacjentów z OSA.

Celem tego zabiegu jest zwiększenie ciśnienia w ustno-gardle poprzez utrzymanie dodatniego ciśnienia w całym cyklu oddechowym (ryc. 2). Urządzenie to, zasilane elektrycznie i zapewniające przepływ przez turbinę, powinno utrzymywać takie ciśnienie, które wyeliminuje wszystkie bezdechy-hipopnoe we wszystkich fazach snu (ryc. 3). To skuteczne ciśnienie jest określane na podstawie polisomnografii.

Rys. 2. Mechanizm działania CPAP

Rys. 3. Model CPAP

CPAP jest ogólnie dobrze tolerowany przez pacjentów, a jego skutki uboczne są zwykle niewielkie (katar, suchość błon śluzowych lub krwawienie dziąseł). Poważnym problemem jest jednak przestrzeganie zaleceń przez pacjenta, ponieważ w wielu przypadkach pacjent budzi się w nocy i półświadomie zdejmuje maskę. Według kryteriów American Thoracic Society dobre stosowanie CPAP odpowiada stosowaniu go przez średnio 4,5 h/dobę, przez co najmniej 85% nocy17. 17 Z tego powodu trwają obecnie prace nad opracowaniem mniej hałaśliwych, mniejszych, przenośnych urządzeń z wygodniejszymi maskami, a także innych systemów opartych na tym samym mechanizmie (technika BiPAP lub ciśnienie dwupoziomowe) w celu poprawy przestrzegania zaleceń przez pacjentów.

W większości pacjentów z OSAS leczenie z wyboru stanowi technika ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych, samodzielnie lub w połączeniu z innymi opcjami terapeutycznymi

Leczenie chirurgiczne

Leczenie chirurgiczne OSAS ma na celu ominięcie obszaru niedrożności, który może być zlokalizowany w dowolnym miejscu górnych dróg oddechowych. Należy pamiętać, że pacjent z obturacyjnym bezdechem ma zwykle duże złogi tłuszczowe w okolicy ustno-gardłowej, duży język i języczek, powiększone i wiszące podniebienie oraz zwiększone fałdy gardłowe. Z tego powodu przed rozważeniem takiej alternatywy terapeutycznej należy przeprowadzić dokładne badanie laryngologiczne w celu ustalenia, gdzie znajduje się niedrożność i co jest jej przyczyną.

Uvulopalatopharyngoplastyka

Jedną z technik chirurgicznych uważanych za dobrą alternatywę dla CPAP jest resekcja języczka, podniebienia miękkiego i tylnych filarów, czyli uvulopalatopharyngoplastyka, która zwiększa średnicę gardła18.

Proteza przedsionkowa

Inną opcją są techniki ortodontyczne wykorzystujące aparaty zapobiegające opadaniu języka lub utrzymujące szczękę w bardziej przedniej pozycji, aby zapobiec zapadaniu się górnych dróg oddechowych podczas snu19.

Leczenie farmakologiczne

Do tej pory leki stosowane w celu poprawy zaburzeń oddychania podczas snu wykazały pewną skuteczność w połączeniu z CPAP lub zabiegiem chirurgicznym. Mechanizmy działania tych środków farmakologicznych skupiają się na śnie, kontroli neurologicznej i/lub oddychaniu.

Teofilina

Wykazano, że leczenie OSAS za pomocą teofiliny znacząco zmniejsza liczbę bezdechów-hipnopnoezy, jak również czas trwania bezdechów.20

Teofilina

Wykazano, że leczenie OSAS za pomocą teofiliny znacząco zmniejsza liczbę bezdechów-hipnopnoezy, jak również czas trwania bezdechów20.

Acetazolamid

Acetazolamid w dawce 250 mg wykazał pewną poprawę u pacjentów z OSAS dzięki swojemu działaniu jako środek pobudzający oddychanie21.

Benzodiazepiny

Chociaż wykazano, że klonazepam zmniejsza liczbę obturacyjnych bezdechów w niektórych przypadkach OSAS, stosowanie tego rodzaju środka farmakologicznego jest ryzykowne ze względu na jego możliwe działanie depresyjne na układ oddechowy.

Antagoniści opioidów

Z uwagi na możliwość zwiększenia stężenia opioidów w płynie mózgowo-rdzeniowym pacjentów z OSAHS22 zaproponowano antagonistów opioidów lub leki pobudzające pracę mózgu jako opcję leczenia tej patologii. Tak więc badania z doksapramem wykazują skrócenie czasu trwania bezdechów, podczas gdy wyniki z naloksonem są skąpe.

Medroksyprogesteron

Ta terapia hormonalna działa jako bodziec oddechowy w dawce 60 mg/dobę, ale należy wziąć pod uwagę, że ta sama dawka wywołuje znaczące efekty feminizujące23.

Nikotyna

Nikotyna działa poprzez pobudzenie muskulatury górnych dróg oddechowych, co może zmniejszyć opór górnych dróg oddechowych. Wykazano, że podawanie gumy z nikotyną przed snem zmniejsza liczbę obturacyjnych bezdechów i całkowity czas trwania bezdechu w ciągu pierwszych dwóch godzin snu, bez zmian w strukturze snu. Tych korzystnych efektów nie obserwuje się jednak w przypadku przezskórnego podawania nikotyny24,25.

Leki psychotropowe

Leki przeciwdepresyjne były stosowane w leczeniu OSAS ze względu na ich zdolność do zmniejszania snu REM, fazy, w której bezdechy są najważniejsze i najczęstsze. W kilku badaniach wykazano już wpływ protryptyliny na zmniejszenie liczby bezdechów26,27.

L-tryptofan również znacząco zmniejsza częstość bezdechów, ale jego działania niepożądane sprawiają, że jego stosowanie jest niewskazane. Innym badanym agonistą serotoninergicznym jest buspiron, u którego odnotowano zmniejszenie liczby bezdechów u pacjentów z OSA bez wywoływania sedacji.

Inhibitory konwertazy angiotensyny (inhibitory ACE)

Pacjenci z nadciśnieniem tętniczym leczeni inhibitorami ACE wykazali poprawę w zakresie OSA. Działanie tych środków wynika z obniżenia napięcia współczulnego, co powoduje zmniejszenie zmienności oddechowej i w konsekwencji poprawę OSAS.

Beta-adrenolityki są generalnie przeciwwskazane u pacjentów z OSAS, ponieważ mogą powodować bezdech.

Inne

OSAS wtórny do chorób endokrynologicznych, takich jak niedoczynność tarczycy lub akromegalia, może być wspomagany leczeniem farmakologicznym odpowiednio tyroksyną, somatostatyną i bromokryptyną. *

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.